Formulario de Siniestro Automotor

    E-mail del asegurado

    Nº de póliza::

    FECHA DEL SINIESTRO:

    Fecha de ocurrencia:

    DNI:

    LUGAR DEL SINIESTRO:

    Localidad:

    Provincia:

    Nombre de la calle:

    Número:

    Entre la calle / avenida:

    Y la calle / avenida:

    DATOS DEL ASEGURADO Y DEL TITULAR REGISTRAL DEL BIEN

    Nombre y apellido:

    Nombre y apellido del titular del bien:

    Número de teléfono del asegurado:

    Número de teléfono del titular registral del bien:

    DATOS DEL CONDUCTOR:

    Nombre y apellido:

    Domicilio (calle, Nº, localidad y provincia):

    DNI:

    Teléfono:

    DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO:

    Marca y modelo:

    Patente:

    Marca y modelo:

    Patente:

    Daños sufridos:

    DETALLAR FORMA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO:

    Detalles del siniestro:

    DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1)

    Marca y modelo:

    Patente:

    Companía de seguros:

    Nro. de póliza:

    Nombre completo del otro conductor titular:

    DNI:

    Domicilio (calle, Nº, localidad y provincia):

    Daños sufridos:

    DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (2) ...Choques en cadena con mas de un auto ...

    Marca y modelo:

    Patente:

    Companía de seguros:

    Nro. de póliza:

    Nombre completo del otro conductor titular:

    DNI:

    Domicilio (calle, Nº, localidad y provincia):

    Daños sufridos:

    PERSONAS LESIONADAS

    Detalles del siniestro:

    Otros comentarios /detalles a considerar: