Formulario de Siniestro Automotor

E-mail del asegurado*:
Nº de póliza*:

FECHA DEL SINIESTRO:

Fecha de ocurrencia*:
DNI*:

LUGAR DEL SINIESTRO:

Localidad*:
Provincia*:
Nombre de la calle*:
Número*:
Entre la calle / avenida*:
Y la calle / avenida*:

DATOS DEL ASEGURADO Y DEL TITULAR REGISTRAL DEL BIEN

Nombre y apellido*:
Número de teléfono del asegurado*:

DATOS DEL CONDUCTOR:

Nombre y apellido*:
Domicilio* (calle, Nº, localidad y provincia):
DNI*:
Teléfono*:

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO:

Marca y modelo*:
Patente*:
Marca y modelo*:
Patente*:
Daños sufridos*:

DETALLAR FORMA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO:

Detalles del siniestro:

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1)

Marca y modelo*:
Patente*:
Companía de seguros*:
Nro. de póliza*:
Nombre completo del otro conductor titular*:
DNI*:
Domicilio* (calle, Nº, localidad y provincia):
Daños sufridos:

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (2) ...Choques en cadena con mas de un auto ...

Marca y modelo:
Patente:
Companía de seguros:
Nro. de póliza:
Nombre completo del otro conductor titular:
DNI:
Domicilio (calle, Nº, localidad y provincia):
Daños sufridos:

PERSONAS LESIONADAS

Detalles del siniestro:

Otros comentarios /detalles a considerar:

Adjuntar fotos (foto del registro de conducir -frente y dorso-, foto de la cédula verde -frente y dorso-, 3 fotos de la unidad (de frente, de lateral y de atrás):